先兆流产：

一、诊断要点

(一)病史：停经。较常见于停经6—12周(约占60％)。或既往有流产史(包括自然流产、人工流产)、其他慢性病史。

(二)症状与体征

在妊娠12周前，往往先出现少量阴道出血，继而出现下腹痛或(和)腰痛，腰腹下坠。可伴有晨起恶心、呕吐、头晕等早孕反应症状。在妊娠12周后，则常常先发生下腹痛，或有不规则的子宫收缩，或伴有少量阴道出血。

妇科检查：宫颈口末开，胎膜末破，妊娠产物末排出，子宫大小与停经周数相符。如有阴道出血者，应在检查前消毒外阴、阴道，进行双合诊检查时动作要轻柔。

(三)辅助检查

1．妊娠试验：绒毛膜促性腺激素(HCG)是孕卵着床后滋养细胞分泌的主要激素，对早期妊娠的维持具有重要作用。对诊断妊娠有意义。定性测定常用试纸法，简便易行。对先兆流产的诊断，应进行定量测定，可选用酶联免疫法(ELISA)或放射免疫法(RIA)测定血清或尿液中p—HCG含量。在妊娠6—10周作动态观察，有助于判断先兆流产的预后。

2．B型超·声显像月前应用较广。对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。妊娠；5—6周时可见妊娠囊图像呈圆形光环，中间为无回声区；妊娠6—7周，妊娠囊内出现强光点，是胚芽的早期图像，并可见胎心搏动。妊娠8周胚胎初具人形，测量头臀径能估计胎儿的孕周(孕周＝头臀径十6．5)。

对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的有无以及形态、位置，有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活。若胚胎停止发育，则孕囊变形，胚芽枯萎，胎心搏动消失。不全流产及过期流产等均可借助B超加以确定。

3．其他激素测定 主要有血清孕酮、胎盘泌乳素(HPL)、雌三醇(E3)等测定，以协助判断先兆流产的预后。

4．自身／同种抗体检测 主要有磷脂抗体(APA、ACl等)、DNA抗体(ssDNA、dsD—NA抗体)、HCG抗体、血型抗体(抗A、抗B抗体)、抗精于抗体等。

5．封闭抗体测定 可采用微量淋巴毒试验检测抗夫白细胞抗体(APLA)作为初步筛查，进一步可作混合淋巴细胞培养(MlC)检查封闭效应，但操作复杂、耗时较长；较敏感的方法是采用流式细胞仪检测单克隆抗体。

6．Torch检测 弓形虫(Toxo)、风疹病毒(Rub；11a)、巨细胞病毒(CMV)、单纯疤疹病毒(HSV—I、HSV—H)感染可引起胎儿畸形、死胎。由于目前对病毒的检测技术尚未能广泛应。用于临床，主要采用抗体检测作为筛查手段。可检测上述病原体的IgM或IgG抗体。如IgM抗体阳性，提示近期内有该病原体接触史，有子宫内胎儿感染的可能性。有助于估计预后。

二、鉴别诊断

首先应鉴别流产的类型，还需要与异位妊娠、葡萄胎等作鉴别(见表12—1)。

三、中医辨证要点

先兆流产的辨证着重辨别阴道出血的色、质、量以及腹痛的性质、程度，并结合全状、舌脉与体质情况。一般而言，阴道出血量少、色淡黯、质稀者，为肾虚；色淡红、质。为脾虚；色鲜红，质茹者，为虚热；色深红，质稠者，为实热；色紫黯者，为血瘀。小腹空痛者，为虚证；小腹灼热而烦疼，为热证；小腹刺痛夜甚，为血癌。

在治疗过程中，应注意病情的变化，结合各项辅助检查，辨别胎元是否正常、是否可之胎。若阴道出血增多或日久不止，腹痛呈阵发性加重，胚胎或胎儿已停止发育者，则于胎陨难留或胎死腹中，应及时下胎以益母。

习惯性流产：

一、诊断要点

(一)病史

曾有连续3次或以上的自然流产史。每次流产多发生在同一妊娠月份，多数是期妊娠阶段，流产经过相似‘应了解有无人工流产(包括吸宫术、钳刮术或引产术)、早产、急产或手术助产(包括吸

引产、产钳助产)史，生殖系统疾病(如子宫肌瘤、子宫内膜炎、卵巢肿瘤等)，以及慢性病史(如甲状腺功能亢进或低下、糖尿病、贫血1JLl脏病、高血压、慢性肾炎、红斑性狼疮等)。还应了解配偶的生殖功能与病史(如慢性前列腺炎、精囊炎等)。

(二)症状与体征：

可无明显症状。或有月经不调，如月经先期、后期、先后不定期、月经过多、过少或经期延长，或流产后出现闭经、崩漏、不孕。或有盆腔炎、子宫内膜异位症的表现。妇科检查应注意子宫的形态、大小，宫颈口是否松弛，盆腔有无黏连、包块等。

1．遗传学检查：夫妇双方染色体检查，如发现染色体结构异常，如易位、断裂、倒置或缺失，应根据遗传学原理计算子代染色体异常的几率，供患者参考并作抉择。如再次妊娠，应取羊水作胎儿染色体分析。此外，在某些遗传性疾病(如地中海贫血、G6PD缺乏症等)高发地区，应对夫妇双方进行常规检查，必要时还可作基因诊断。

2．生殖系统检查：通过B型超声显像、子宫造影、官腔镜等了解盆腔器官，子宫形。态、大小，以及子宫内膜的情况。可进行诊断性刮宫或在官腔镜下取活检，测定子宫内膜的分泌时相以及雌、孕激素受体(ER、PR)。还可以在官腔镜下对官腔教连、子宫内膜息肉、子宫熟膜下肌瘤、子宫纵隔等进行处理如妇科检查或B超发现盆腔包块，可进一步作磁共振(MR)或腹腔镜检查9以明确诊断

3．配偶精液检查：了解精子的数目、活动率与活动力、正常与异常形态的比例等。如精于数目过少，活动力低下，或异常形态的精于比例＞20％9或精液液化时间过长，则应

进一步检查原因。通过男性生殖系统检查，了解有无精索静脉曲张、前列腺炎、精囊炎等。

4．内分泌学检查：垂体激素(包括FSH、LH、PRL)、卵巢激素(E2、P、T)狈『定，可采用放射免疫法(RIA)、酶联免疫法(ELISA)或化学发光法。对多囊性卵巢综合征、高泌乳素血症的诊断是重要的参考指标。结合基础体温测定，还有助于了解黄体功能。此外，还应检测甲状腺功能(T3、T4、TSH等)、血糖、前列腺素等。

5．病原体检查：有宫颈炎、子宫内膜炎或输卵管炎者，应取官颈分泌物培养，检测支原体、衣原体、细菌等。对弓形虫、病毒的检查可通过问接的抗体测定(Torch)。

6．免疫学检查：包括封闭性抗体、自身／同种抗体(在本节“先兆流产的辅助检查”中已述)。

7．其他：根据病史与症状，对心、肝、肾、凝血功能等进行检测。此外，有研究表明，精神心理因素对反复自然流产的发生也有一定的影响，许多患者有抑郁、焦虑、恐惧等表现。可采用通用的心理量表进行个性1J6理状态的评估(如艾森克个性问卷、症状自评量表等)。

二、中医辨证要点

习惯性流产的辨证主要根据体质、全身症状与月经情况，并结合舌脉的表现。